A ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR LOMBAR NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM PROTUSÃO OU HÉRNIA DISCAL LOMBAR
Berenice Chiarello, Carla Pereira, Milton Cabral

As lesões responsáveis por dor na coluna lombar afetam, nos dias de hoje, grande parte das nações industrializadas, atingindo uma parcela importante da população economicamente ativa, onde cerca de 70% a 80% sofreu ou ainda sofrerá de lombalgia em algum momento da vida. No Brasil, é apontada como uma das causas mais freqüentes de atendimento médico, sendo a primeira causa de pagamento auxílio-doença, segunda causa de afastamento do trabalho e terceira causa de aposentadoria por invalidez (FRANÇA et al., 2008, LEMOS, 2003).
Tais afecções na coluna lombar podem decorrer da adoção de uma postura ereta pelo ser humano, fazendo com que todo o arranjo da coluna vertebral passe por alterações para manter o corpo em equilíbrio, lutando contra a gravidade. A utilização inadequada da biomecânica da coluna, adotando posições sentadas e usando o corpo como uma alavanca, leva a uma sobrecarga musculoesquelética, podendo assim desencadear as lesões (LEMOS et al., 2003).
O controle muscular da coluna lombar ocorre principalmente pelos músculos da parede abdominal, superficiais e profundos da região vertebral, estabilizando a coluna em varias condições. Os músculos mais superficiais (eretor da espinha, reto do abdome e oblíquo externo do abdome) têm como função primária a movimentação, e como função secundária, a estabilização. Já os músculos mais profundos (centrais – multífidos, rotadores, transverso do abdome, oblíquo interno do abdome e quadrado lombar) estão mais próximos do eixo, agindo primariamente na estabilização (KISNER ; COLBY, 2005).
A coluna lombar apresenta uma curvatura lordótica, sendo esta uma curva considerada móvel, uma vez que é livre de fixação óssea e tem sua estabilidade constituída apenas pelas inserções das estruturas ligamentares e musculares. Portanto, sua estabilidade depende da integridade funcional desses elementos, o que justifica a importância do treinamento muscular, em especial dos músculos abdominais para manter a estabilidade e rigidez da coluna vertebral (VALENÇA, 2003).
As diferentes posturas adotadas pela coluna lombar levam a um aumento ou diminuição da pressão sobre o disco intervertebral. Na ocorrência de uma pressão vertical direta sobre o disco, este pode empurrar líquido para o interior do corpo vertebral, podendo gerar defeitos na placa cartilaginosa terminal, estrutura responsável pelo movimento do líquido para dentro e fora do disco. Dessa forma, este mecanismo, que atua como uma válvula de pressão de segurança para proteger o disco, é prejudicado, levando às lesões discais (MAGEE, 2005).
Dentre as desordens da coluna lombar, a hérnia de disco é extremamente comum. Estima-se que 2 a 3% da população seja acometida por esse processo, cuja prevalência é de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, acima de 35 anos (Negrelli 2001). É um processo contínuo de degeneração discal, que leva à imigração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso (RADU, 2002).
A etiologia é baseada em fatores como idade, gênero, ocupação, tabagismo, exposição à vibração veicular e, mais recentemente, foi descoberta uma forte influência hereditária atuando como causa da degeneração, bem como da herniação dos discos intervertebrais (ZHANG et al., 2008).
Em caso de lesão discal, quatro problemas podem ocorrer: uma protrusão discal, onde há uma saliência posterior sem ruptura do anel fibroso; um prolapso discal, onde há uma protrusão do núcleo, mas este ainda está contido nas fibras mais externas do anel fibroso e nas estruturas ligamentares de suporte; uma extrusão discal, onde o anel fibroso é rompido e o núcleo fica sob o ligamento longitudinal posterior, com uma parte deslocada para o espaço epidural; um seqüestro discal, onde há a presença de fragmentos discais fora do disco, localizados longe da área prolapsada (KISNER ; COLBY, 2005; MAGEE, 2005).
Em indivíduos na faixa etária entre 30-60 anos, 95% das hérnias discais lombares paramedianas surgem por compressões das raízes L5 e S1 (as raízes nervosas emergem na coluna lombar através de grandes forames intervertebrais), onde o paciente apresenta crises típicas, de duração média de 2 a 3 meses, geralmente com bom prognóstico. Já as hérnias foraminais acometem indivíduos acima dos 60 anos (com maior freqüência) comprimindo as raízes L4-L5 e L3-L4, com um pior prognóstico (DIAS; AIRES; WEIDEBACH, 2001).
Uma vez diagnosticada a hérnia discal, o tratamento deve ser determinado. Consiste inicialmente em repouso (aproximadamente 72 horas), administração de analgésicos e anti-inflamatórios esteroidais ou não-esteroidais, com eventual administração de relaxantes musculares, em caso de contratura paravertebral (DIAS; AIRES; WEIDEBACH, 2001). Os métodos fisioterapêuticos de aplicação de ultra-som e laser de baixa intensidade demonstraram eficácia no tratamento agudo das hérnias discais lombares (UNLU et al., 2008).
No tratamento conservador, a fisioterapia atua na hérnia discal com técnicas de terapia manual, decoaptação geral e trações axiais, utilização do períneo para reposicionamento sacral, aberturas manuais para liberação do espaço lesado, melhora da qualidade do movimento de inclinação anterior do tronco, aumento da sustentação muscular e alongamentos musculares (DIAS; AIRES; WEIDEBACH, 2001).
O fortalecimento muscular é importante, mas deve ser realizado com cautela, sem levar à retroversão ilíaca (DIAS; AIRES; WEIDEBACH, 2001). O modelo de estabilização lombar proposto por McGill apud França et al. (2008), sugere que o mais seguro seria trabalhar para ganho de resistência ao invés de força, mantendo a coluna em posição neutra e encorajando o paciente a co-contração dos músculos estabilizadores. São eles: o multífido lombar, transverso do abdome, fibras posteriores do oblíquo interno e quadrado lombar.
Essa musculatura, também conhecida como estabilizadores segmentares, fornece proteção e suporte às articulações, impedindo movimentos excessivos na coluna lombar (COMERFORD; MOTTRAM, 2001). Está dividida em músculos globais, que se encurtam ou se alongam gerando torque e movimento às articulações, e músculos locais, que se ligam de vértebra a vértebra mantendo a posição dos segmentos lombares nos movimentos funcionais (RICHARDSON; JULL, 1995).
Os pacientes com disfunções e dores lombares freqüentemente apresentam alterações na funcionalidade da musculatura segmentar local. Dessa forma, necessitam de uma abordagem terapêutica diferenciada, uma vez que os músculos locais da coluna lombar, responsáveis pela manutenção do posicionamento correto das estruturas, apresentam diferenças funcionais quando comparados aos músculos globais (RICHARDSON; JULL, 1995).
O treinamento da musculatura segmentar local, que consiste em sua ativação de forma isolada é importante, uma vez que estudos trazem a hipótese de que o controle motor é independente da ação muscular relacionada ao movimento, indicando que existe um sistema de controle isolado para tais músculos (RICHARDSON; JULL, 1995).
Tratamentos clínicos baseados na estabilização segmentar foram analisados por estudos, e estes mostram que as afecções da coluna lombar apresentam menor recorrência de dor após a aplicação dos exercícios, que impõem uma baixa carga à coluna tornando o exercício mais tolerável, além de apresentar um baixo risco de lesão (BARR; GRIGGS; CADBY, 2005; JUNIOR, 2006).
Estudos a longo-termo como o de Hides, Jull e Richardson, 2001, também mostraram resultados satisfatórios ao incluir exercícios específicos de reabilitação dos músculos multífido e transverso do abdome, diminuindo a recorrência de dor em pacientes com afecções lombares ao longo de três anos de acompanhamento, sugerindo que o treinamento isolado dessa musculatura pode auxiliar na prevenção de novas lesões futuras.

Referências
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