ENTREVISTA Pediatras devem orientar sobre hiperatividade O que é exatamente o TDAH? O TDAH consiste em um conjunto de manifestação caracterizado pela hiperatividade e pela deficiência de atenção, de forma a fazer com que seu portador se torne subprodutivo. É um transtorno que vem sendo pesquisado há mais de 100 anos, já teve outros nomes, mas nunca houve nada conclusivo, até porque a metodologia de pesquisa era um pouco imprecisa, especificamente na psiquiatria. Não se encontra confirmação laboratorial, nem uma estrutura lesada para comprovar o problema e por isso se faz o diagnóstico a partir de observação de questionários. Esses critérios criam dúvidas e muitas pessoas têm resistência a aceitar o diagnóstico, embora cada vez mais se tenham evidências de que realmente se trata de um transtorno porque se as pessoas tratarem, mudam o resultado de suas vidas. Já se sabe o que acontece no cérebro? O lobo frontal tem algumas funções ligadas ao pensamento e à organização das idéias e nele existem lugares em que é preciso que haja uma repressão dos impulsos. São substâncias como dopamina e outros neurohormônios que ficam atuando ali e funcionam reprimindo impulsos. Quando há uma falha nesse mecanismo de reprimir determinados impulsos, a pessoa fica hiperativa. E o interessante é que aí existe um paradoxo, porque o tratamento é feito com psicoestimulante, exatamente porque isso vai estimular essa parte do cérebro que está hipofuncionante. Já existem fortes evidências sugestivas ( mas não conclusivas) de que é assim que funciona a hiperatividade. O transtorno atinge apenas as crianças? Não. Até pouco tempo se acreditava que era uma doença de criança, que desaparecia na adolescência. Mas isso não é verdade. Entre 50% e 70% das pessoas carregam esse transtorno para o resto de suas vidas, e vão passar como sendo irresponsáveis e rotuladas das mais diversas formas negativas. E como elas acabam abandonando a escola precocemente ou tendo resultado escolar mais baixo e fogem na adolescência dos compromissos maiores e dos trabalhos mais exigentes, o transtorno se mascara. Isso é importante entender. Existem trabalhos recentes demonstrando que grande parte dos usuários de drogas é portadora de TDAH. E estudos comparativos entre aqueles que foram tratados e os que não foram tratados mostra que os tratados têm muito menor chance de aderir à droga. Por isso se está enfatizando muito isso em crianças. A doença é desenvolvida na infância? Sim. Um dos critérios para diagnosticar o TDAH é que os sintomas tenham surgidos antes dos 6 anos de idade, porque se surgiu em outro momento, pode ser um outro transtorno. Qual a principal causa do TDAH? Já se falou de tudo, mas hoje o componente genérico é considerável, embora existam estatísticas indicando que filhos adotivos têm TDAH em maior percentual. E possivelmente aquele filho já é adotivo porque os pais deveriam ser hiperativos e tinham transtornos a ponto de não levar sua relação à frente. O fator hereditariedade é forte, mas não explica tudo. Outro indício significativo e mais recente é de que mães fumantes aumentam as chances de os filhos serem hiperativos. Mas ainda há muito que se pesquisar. O que mais se discute sobre esse problema no mundo? Primeiro a configuração do diagnóstico, porque muitas pessoas são resistentes e outras têm preconceitos. Hoje também se estuda desde a etiologia, passando pelo mecanismo e os tratamentos do TDAH. Porque se formos avaliar o significado do TDAH em uma sociedade e é uma doença relativamente fácil de tratar vamos perceber o quanto é importante. De 3% a 6% da população escolar tem esse transtorno, mas se pegarmos a população que abandonou a escola e não é pesquisada, possivelmente o índice seja maior. Isso repercute em menos anos na escola, menor grau de formação. Há uma tendência a prejuízos de formação em profissionais, dificuldade para manter vinculos afetivos e de trabalho, porque a pessoa muda muito de emprego e de relacionamento. Isso gera uma repercussão nas gerações seguintes – porque os filhos vão ser mais complicados – e uma repercussão muito grande na economia de um país. Portanto, não é um transtorno inocente. Qual a diferença de uma criança ativa para uma criança hiperativa? O TDAH vai desde o extremo hiperativo, que sai destruindo tudo e qualquer um identifica, até aquele que é fronteiriço e fica muito próximo da normalidade. A diferença é que o hiperativo é assim em todos os lugares e a criança levada, ao contrário, em alguns lugares funciona diferente. O hiperativo não tem auto-controle. Essa é a diferença importante Temos três grandes pesquisadores que estudam o assunto no Brasil e eles confirmam que o número de pessoas que procuram o diagnóstico é elevado, mas os que têm o diagnóstico confirmado é muito menor. Portanto, é importante entender o conceito de comorbidade, que são doenças que cursam o rumo do TDAH, mas são diferentes. É muito comum a comorbidade de TDAH com tendência à oposição de autoridade ou transtorno bipolar, por exemplo. Nem tudo que parece TDAH é realmente, e nem tudo que parece é só TDAH. E os médicos estão preparados para diagnosticar a hiperatividade? Essa é uma questão importante. A classe médica ainda conhece muito pouco a hiperatividade. É preciso produzir material para os pediatras, porque o pediatra é o médico mais importante, nos aspectos relacionais entre pais e filhos, nos conflitos. É o médico que ainda tem autoridade sobre a família para orientar. Por isso, precisamos subsidiar o pediatra de conhecimento – não digo para diagnosticar e tratar, porque podem existir muitas sutilezas – mas sim para que possa encaminhar e mais do que isso, para orientar a família. Nada contra o trabalho das especialidades, mas o pediatra é o profissional mais importante porque pode atuar na vida da família e das crianças enquanto a cabeça está sendo formada. Ele precisa ser muito subsidiado de informação. Quando se agrava o TDAH? Hoje se fala muito em impor limites e os pais se perdem um pouco sobre o que é impor limites e saem dizendo “não” para tudo. E isso pode agravar o TDAH porque o pai vai falar coisas que não deve para a criança, vai ofender, xingar, maltratar e expor a criança a situações que podem causar mais danos do que o próprio TDAH. Os danos causados à auto-estima, à confiança e à auto-imagem da criança possivelmente vão levar a outros danos e a outros problemas. Existe preconceito em relação ao transtorno? Infelizmente existe, e isso é um fator que atrapalha muito. Muitas pessoas têm prejuízos enormes em suas vidas porque deixam de procurar tratamento em tempo hábil, o que poderia evitar complicações. Esse tempo hábil significa exatamente quando? Antes que as seqüelas se instalem. Quando os pais percebem que a criança apresenta dificuldades em seus relacionamentos, deixa de ser convidada para as festinha, recebe apelidos do tipo “azougue” e “diabinho” ou é convidado a mudar de escola, é hora de falar com o médico. É importante orientar os pais para tomarem cuidado com o que vão falar para os filhos. Descrevo paralelamente ao TDAH, esse que tratamos com medicamento, com orientação pedagógica e psicológica, um outro tipo de TDAH, que é o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade dos pais, que não sabem prestar atenção aos filhos. A criança educada sem atenção dos pais será agitada, hiperativa, inquieta, vai ter déficit de atenção e outros sintomas, não por ter uma doença mas em resposta ao comportamento dos pais. O TDAH pode ter alguma relação com a marginalidade? Não tem dúvida. Se a pessoa desenvolve uma auto-estima baixa, uma auto-imagem ruim, não tem auto-confiança, tem pouca escolaridade, é impulsiva e agressiva, explode facilmente e vai encontrar relações complicadas, esses fatores favorecem muito o caminho para a marginalidade. Há pesquisas que mostram que além da aderência ao uso de drogas, há um maior caminho para a marginalidade, porque ele desenvolve, paralelamente, um transtorno de oposição à autoridade. Um jovem impulsivo, irrequieto, que mexe em tudo, geralmente é censurado pelos pais, pelos irmãos, pela família. Com a auto-estima baixa, esse jovem vai pegar um caminho alternativo para conseguir se sentir importante. Existem comprovações e estatísticas que comprovam o prevalecer dessa situação. Precisamos mostrar aos pais e pediatras que a vida é como uma novela e os primeiros capítulos é que determinam como a novela vai andar. Se os primeiros capítulos forem ruins, a criança não vai querer seguir sua novela, mas se forem capítulos interessantes, com curiosidades, desejo, interesse e importância, ela vai ficar mais interessada. Nos primeiros cinco anos, a criança recebe as informações que vão criar seu processo de vida. Nessa novela, cada filho assume um papel e a tendência é se relacionar com pessoas que vão confirmando esse “enredo”. Como deve ser o comportamento dos pais? Quando a criança vai para a escola, aos 2, 3 ou 4 anos, os pais já fizeram quase todo o Porque o senhor está falando especificamente do pai? Porque a função do pai é fundamental. A mãe geralmente cumpre sua função e quem costuma estar ausente e chega em casa cansado é o homem. Hoje a função paterna é o grande problema e precisamos orientar as pessoas a melhorar essa função. Essa é a questão fundamental. Os pediatras são importantes também para mostrar a importância da função do pai. Muitas vezes, o pai também é hiperativo e neste caso temos de tratar o pai primeiro que a criança. Chega deste negócio do homem ficar reclamando e acusando a mãe pelos problemas dos filhos. Como impor limites para uma criança com TDAH? Alguns pais não têm noção quando resolvem impor limites. Impor limites é mais do que dizer não, é preciso criar vínculos com a criança. Antes de dizer não é preciso criar vínculos com a criança. Antes de dizer não é preciso ter dito sim muitas vezes para construir o vínculo com o s filhos. Quando os pais constroem vínculo com seus filhos, o limite é quase automático. Se o vinculo é bem construído, não é necessário dizer não a qualquer hora. Mesmo para uma criança hiperativa. O TDAH pode ser tratado sem medicamentos? Não. A medicação é fundamental. Mesmo que haja abordagem psicológica e psicopedagógica, que ajudam efetivamente, o medicamento encurta muito o tempo do tratamento. Se o médico der o medicamento corretamente e funcionar como o esperado, isso vai dar um ganho de tempo na resolução do problema. É preciso dar o medicamento, favorecer o vínculo com os pais e fazer o trabalho psicopedagógico. Em termos de eficácia, o medicamento reduz muito o custo e o tempo para que o tratamento mostre resultados. Que medicamento é indicado? O medicamento mais usado chama-se me metilfenidato, que é um derivado da anfetamina, um psicoetimulante. Existe muito preconceito sobre ele porque a anfetamina é um sal que já gerou muitos danos, uma vez que as pessoas usavam como droga e causavam dependência. Existem anfetaminas usadas para emagrecimento que são terríveis e causam danos brutais. Por causa desses “primos” da família anfetamina e devido à pouca informação, muitas pessoas são contra o medicamento. Isso não leva ao uso de droga? Não. As crianças não-tratadas têm maior adesão às drogas do que as tratadas. O que vai levar à droga é o fato de a família dar o medicamento e não cuidar da relação com a criança. Esse tratamento não causa outros problemas na criança? Como o tratamento pode começar por volta dos 6 anos de idade, há alguma preocupação com a possibilidade de uma redução de crescimento da criança, mas estudos comparativos mostram que depois de um certo tempo, não há diferença no crescimento. O importante é frisar que existem pessoas tomando remédio para TDAH, que não tem TDAH portanto, sem necessidade. Por isso o diagnóstico deve ser muito bem feito e o tratamento acompanhado com regularidade pelo médico. Não pode ser só prescrever o medicamento e deixar pra lá. É preciso manter um tratamento interdisciplinar. Qual o tempo de tratamento? O TDAH não tem cura, mas se a pessoa tem uma hiperatividade que se desenvolve com boa auto-estima, boa autoconfiança e boa auto-imagem, chega uma hora que a hiperatividade pode ser apenas uma característica. Daí a pessoa não vai precisar mais tomar remédio. O hiperativo também pode ser sensível, inteligente, criativo e produtivo, desde que bem orientado. A hiperatividade por si só não evolui para uma deterioração; as relações do enredo é que podem evoluir para uma deterioração. Se a pessoa não evolui para um enredo destrutivo, vai viver bem e a maioria ou não vai precisar de medicamento ou vai precisar de doses mais moderadas. O portador de TDAH pode ser considerado um doente? Sim e não, porque existem muitas comorbidades. No grupo da Associação Paulista de Medicina têm crianças com outras doenças mais graves que acontecem junto com o TDAH, como a esquizofrenia e o transtorno bipolar. Essas sim precisam de tratamento para o resto da vida. Qual a orientação para os pediatras em relação ao TDAH? Os pediatras precisam conhecer melhor o TDAH, porque são os profissionais de frente junto à família. Na associação Brasileira do Transtorno do Déficit de Atenção existem muitas informações sobre isso; na Associação Paulista de Medicina também ; na internet há muitos trabalhos, há um grande movimento em torno disso. O pediatra precisa ter consciência da importância que tem na vida de uma pessoa porque é o profissional com maior acesso e maior autoridade sobre os pais,. Por isso, precisa estar subsidiado e ter conhecimento para interferir na criação do “enredo” da criança. Considero-o como o profissional mais importante para esse aspecto, principalmente nos lugares mais distante e carentes de especialistas.
Entrevista publicada na Revista Super Saudável |